입 소 신 청 서
입소자	성 명			성별	남 □ 여 □			주민등록 번 호	(만 세)
	주 소							전화번호
	요양등급		장기요양 인정번호						종교
	병 증	치매 □ 중풍(뇌졸증) □	유병기간				년 개월		기타 질환
보 호 자 ︿ 신 청 자 ﹀	성 명		주민번호						관계
	주 소								자택전화
	직장명		직장주소			우리요양원			휴대전화
환자의 현재상태
상기와 같이 우리요양원의 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 날인) 우리요양원 귀중